黄石仲裁委员会：

   根据《黄石仲裁委员会仲裁规则》第二十四条的规定和你会提供的《黄石仲裁委员会仲裁员名册》，             与                    之间的        合同纠纷案。

按照下列第     种方式选定独任仲裁员：

1、我方已与对方当事人协商共同选定        为独任仲裁员；

2、委托黄石仲裁委员会（主任）指定仲裁员；

3、推荐1至3名仲裁员作为独任仲裁员人选：1.      、

1.        、3.         ；

注明：（1）与对方推荐名单有1名相同的，为双方共同选定的首席（独任）仲裁员；（2）推荐名单有2名以上相同的，由黄石仲裁委员会（主任）确定；（3）推荐名单无相同的，由黄石仲裁委员会（主任）在推荐名单外另行指定。  

注：如果当事人放弃选定仲裁员的，由黄石仲裁委员会（主任）指定。                      

                                            申请人/被申请人（签名/盖章）：

                年    月    日