申请人：若是公民，应写明姓名、性别、出生年月日、身份证号、民族、籍贯、职业或工作单位、职务、住所、邮政编码、联系电话；若是法人或其他组织，应写明单位名称、住所以及法定代表人或主要负责人的姓名、职务。

    申请人   与   因          一案，已于   年   月   日向你院提起诉讼(或已向  仲裁委员会申请仲裁)。现因该案证据即将灭失（或者以后难以取得），为此，申请给予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：

    请求事项：即申请人要求怎样保全，采取什么保全措施要具体写明。可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人的证言等等。

    事实和理由：写明证据保全的目的，证据急需保全的原因，如某些证据可能损毁、变形或不复存在，或者证人年老、病重、将要死亡或出国留学、定居等。

    此致

    x x x 人民法院

                                 申请人（公民）:（签名或盖章）

                                  （法人或其它组织）：（盖章）

                                              年   月   日