黄石仲裁委员会：

     根据《黄石仲裁委员会仲裁规则》的规定和你会提供的《黄石仲裁委员会仲裁员名册》，我与                               

          纠纷一案，我方选择由     名仲裁员组成仲裁庭审理，我方选定的一名仲裁员为                    ，首席仲裁员为                         。

                                                                                                          申请人/被申请人（签名/盖章）：

                           年     月     日