申  请  人：单位名称（申请人为自然人的，写明姓名、性别、年龄、民族，工作单位、住址、身份证号码，系外国人的，注明国籍及护照号码。）

    法定代表人：

    住      所：

    被 申 请人：单位名称（被申请人为自然人的，写明姓名、性别、年龄、民族，工作单位、住址、身份证号码，系外国人的，注明国籍及护照号码。）

   法定代表人：

   住      所：

请 求 事 项

（一）

（二）

（三）

事实及理由

此致

    黄石仲裁委员会

                                                                                                                                                                                                                                                                                   申请人：

                                                                                                                                                                                                                                                                                      （签名盖章）

                                                                                                                                                                                                                                                                                         年  月  日