甲方（签字盖章）：              乙方（签字盖章）：

     甲乙双方因                         发生争议，协商未果，现一致同意将此争议提交黄石仲裁委员会仲裁。

   
     甲方：（姓名或名称）                                    乙方（签字盖章）：
   

                                                                                                           年   月  日