委  托  人：                                       

法定代表人：                             

           姓 名：               职 务：                 

            单位地址：                                       

            电 话：                 邮 编：                   

受  托 人：                                       

           姓 名：               单位名称：                

            职 务：               单位地址：                       

            电 话：                 邮 编：                 

            姓 名：               单位名称：                

            职 务：               单位地址：                       

            电 话：                 邮 编：                 

上列受托人在我（单位）与                                                

                           一案仲裁中，作为我方代理人。

代理人                         代理事项和权限为：                      

代理人                         代理事项和权限为：                      

委托方：（签名或盖章）             受委托方：（签名或盖章）

     年    月    日                      年    月    日

注：（1）授权委托书由委托人（法定代表人）和受委托人签名或盖章，并写明委托事项和权限后方为有效。一般授权：出庭参加仲裁、进行举证、质证、发表辩论意见、提交代理词、代为签收除和解、调解书以外的法律文书。特别授权：除一般代理的权限外，代理人有权代为申请仲裁、承认、放弃或者变更仲裁请求、进行和解、请求调解、签收一切法律文书。

    （2）受托人权限发生变更或解除，委托人应当书面告知黄石仲裁委员会。

   （3）此委托书一式三份，一份由委托人存查，一份同受委托人存查，一份提交黄石仲裁委员会。